城乡医保在并轨 按病种付费将全面推行
┃ 来源：人民日报海外版
今年1月1日，北京、甘肃、江苏扬州、湖北黄冈等多地宣布实施统一的城乡居民医保制度。
2018年，中国将全面启动实施统一的城乡居民基本医保制度，建立完善的全民参保制度、动态调整筹资机制、医保治理体系
最近，陕西省渭南市澄城县南社村村民老张终于下定决心，到北京积水潭医院做手术，彻底根治伴随他多年的颈椎病。给予他勇气和信心的是陕西开展的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度整合工作。老张给记者算了一笔账：参加新农合的他，在城乡医保制度整合前，如果到北京做手术，需要花费近10万元，个人只能报销约2万元。整合后，他能直接报销6万元，通过大病保险还能报销2万元，自己支出不到2万元。“医保让我更有安全感。”他说。
2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称“《意见》”），开始整合城镇居民医保和新农合两项制度。今年1月1日，北京、甘肃、江苏扬州、湖北黄冈等多地宣布实施统一的城乡居民医保制度。人社部、国家卫计委向记者提供的数据表明，两年来，一个覆盖亿万城乡居民的基本医保体系正在形成。
专家表示，中国基本医保体系建设让亿万城乡居民更加公平地享有基本医疗保障权益，成就显著。随着整合工作进入“下半场”，需要进一步理顺医保管理体制，统筹地区全面实施整合制度方案，进一步发挥医保在深化医改中的基础作用等，让人人享有基本医疗保障的目标真正实现。
23个省份实现3项医保制度统一管理
2017年12月28日清晨，北京的大风刮得人脸生疼。一群由北京市人力资源和社会保障局、大兴区人力资源和社会保障局组成的小分队，开始了新一天的送卡入户工作。
在大兴区庞各庄镇宋各 42 35698 42 15232 0 0 1032 0 0:00:34 0:00:14 0:00:20 3003庄村村民阮淑芬家，工作人员将一张崭新的社会保障卡交到她手中。去年她患上癌症，医药费花了几万元，家庭经济负担很大。工作人员告诉她：从2018年1月1日起，她可以拿着这张卡直接去医院看病，不仅报销比例提高了，费用还能实时结算。更让阮淑芬感动的是，作为北京市13类困难人员之一，她的参保费已由政府全额补助。
2018年1月1日起，北京市实施统一的城乡居民医保制度。“新制度实施后，城乡居民的医保待遇将普遍提升。”北京市新农合管理中心主任白玉杰表示，今后北京市城乡医保居民看病时，门诊最高报销比例将达到55%，比原来提高5个百分点；住院最高报销比例达到80%，比原来提高5—10个百分点；可报销的药品种类由2510种扩大到3000多种，与职工医保目录一致；定点医疗机构增加到近3000家。
今年元旦，不仅北京，甘肃、江苏扬州、湖北黄冈等地纷纷宣布实施统一的城乡居民医保制度。事实上，更大范围的、以省为重点的城乡医保整合工作从两年前就开始了。
人力资源和社会保障部医疗保险司相关负责人向本报记者介绍，《意见》发布两年来，全国32个省、自治区、直辖市（含新疆生产建设兵团），除西藏外，均已出台整合规划，对统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理（下称“六统一”）提出要求。
“部分省份还在整合制度政策基础上，理顺了基本医保管理体制。”这名负责人表示，目前已有北京、天津、河北、山西、内蒙古、黑龙江、上海、浙江、江苏、江西、山东、河南、湖南、湖北、广东、广西、四川、重庆、云南、宁夏、青海、新疆和新疆生产建设兵团，共23个省份实现了全民基本医保3项制度（城镇居民医保、城镇职工医保和新农合）乃至整个社会保险的统一管理。此外，福建专门设立了医保管理机构，整合药品采购、医疗服务价格调整和医保基金管理等职能。
全国334个地市（不含京津沪渝）中，已有283个地市出台了具体实施方案，目前都基本启动运行。这名负责人说：“整合地区参保人群已基本纳入人社部门统一管理，形成了5项社会保险一体化管理服务的格局。”
此外，国家卫生和计划生育委员会向本报提供的数据显示，辽宁、吉林、贵州、西藏、陕西等省份从政策入手不同程度推进整合工作。例如，在统一筹资政策方面，吉林省、贵州省明确2018年统一城乡居民缴费标准；辽宁省、陕西省对城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，允许利用2年时间逐步过渡。在统一保证待遇方面，贵州省明确，从2018年1月1日起执行统一的医保待遇。
“目前，城乡医保制度的统一主要体现为制度统一和医保经办关系统一。通过规范流程，城乡居民就医更便捷，待遇更公平。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵对记者表示。
参保居民、经办机构、医院获得感满满
城乡医保整合效果如何，居民获得感是一把重要的衡量标尺。为此，各地按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”原则，开展具体整合工作，实现了制度平稳过渡。总结来看，整合效果主要体现在3个方面：
对于参保城乡居民来说
制度整合后，待遇公平性体现得更加明显，尤其是农村居民获得感显著增强。山东省临沂市农村居民张大妈患有慢性胃病，以前经常需要从县里转诊到临沂市治疗，不但手续复杂，而且转诊后报销比例也会随之降低。2015年，山东省将城乡医保进行整合。张大妈说：“现在到市里看病，不但可以直接报销，而且报销费用和城里人一样。”
目前，各地城乡医保统筹层次已整体提升为市级统筹，部分省份还实现了省级统筹。“统筹层次提升后，此前参加新农合的农村居民就医选择范围从县域扩展到地市甚至省域范围，变‘异地’为‘一地’，农村居民享受的医疗待遇更高了。同时，医保基金池变大，抗风险能力更强，经办效率也更高。”中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临对本报记者说。
人社部医保司提供的数据显示，河北、山东、广东城乡医保制度整合后，药品目录品种分别达到2600、2400和2500种，农村居民可报销药品种类比原来扩大了1倍。
同时，农村居民医保支付比例和最高支付限额普遍提高。如云南省农村居民省级医疗机构就诊医保支付比例由40%提高到60%；内蒙古包头市医保支付封顶线增加到23万元，比原来新农合增加了8万元。住院费用支付比例保持在75%左右，较新农合也大幅提升。
对于医保经办机构来说
节省了行政成本，保障效率大幅提升。经过整合，重复投入、多头建设、重复参保、重复补贴等问题得到解决。例如，内蒙古、山东、浙江3省份分别剔除重复参保133万、250万和150万人，分别节约财政重复补助资金6亿、8亿和7亿多元。
各地还以此为契机，整合、升级改造社会保险信息系统，实现“五险合一”数据共享以及医保结算功能整合。目前，全国社保卡持卡人数已超过10亿人，参保居民可持卡就医并实现“一站式”直接结算。
特别是去年建成的全国异地就医结算信息系统，免去了患者来回奔波之苦。截止2017年12月底，全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接，8499家跨省异地就医定点医疗机构均已联接入网。
“提升医保经办机构管理服务效能，有利于其更深入介入医疗服务过程。”国务院发展研究中心金融研究所保险室副主任朱俊生对本报记者表示，整合后，医保经办机构有了统一购买力和更多精力，与医院、医药企业谈判协商时腰杆更挺、底气更足。以天津市为例，通过将糖尿病按人头付费推广到34家医院，2万参保患者受益，人均费用较改革前下降近5000元。
对于医疗机构来说
变化也是明显的。在甘肃，参保居民在村卫生室发生的门诊费用，报销比例达70%。同时，村卫生室可使用20%的非基本药物，有力促进了分级诊疗建设。
全面整合需综合发力
随着城乡居民医保制度整合进入深水区，接下来任务会更重。人社部医保司相关负责人表示，目前问题主要有3个：
一是全国医保管理体制尚待进一步理顺，以实现上下统一、左右协调、政令畅通；
二是统筹地区整合制度方案有待全面实施，以全面建立统一城乡居民医保制度；
三是全民医保在深化医改中的基础作用有待进一步发挥。
仇雨临表示，只有进一步理顺管理体制，才能实现城乡医保制度的真正统一，这亟须政府从顶层设计高度予以明确。她认为，社会保险法的法律逻辑、医保模式规律，以及1998年中国建立城镇职工基本医保制度以来的实践，都证明了社保经办机构有实力履行更多职责。
整合后，由于各地经济发展水平和居民收入差异，一些地方在缴费和待遇享受方面仍存在差异。她建议，随着城乡居民收入水平提升，各地应逐渐实现根据就医需要提供统一医保待遇，在高收入与低收入、患病者与健康者之间合理分散风险。
人社部同时提出，要逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的动态调整筹资机制，同时合理划分政府和个人分担筹资责任，逐步优化筹资结构，力争今年全面启动实施统一的城乡居民基本医保制度。
仇雨临认为，目前医保筹资机制还是简单地按照固定数额进行筹资，比较粗放。她建议，建立城乡居民收入与缴费关联机制、缴费与待遇关联机制、缴费与待遇同经济发展水平关联机制，确保城乡居民医保基金的长期收支平衡。
医保支付方式，被称为医保基金支出的“总闸门”“总杠杆”。人社部提出，下一步，将全面推行以按病种付费为主的多元复合医保支付方式，完善谈判和风险共担机制。
褚福灵认为，应从“三医”联动角度看待医保支付方式改革。“医保支付方式改革，医院现代管理制度建设，药品生产、流通、价格和支付标准改革等，要形成一种良性机制，让患者少花钱的同时又能看好病，药企实现‘以价换量’，同时医院能够得到激励、医生能获得体现价值的相应报酬。”
有专家建议，要在“以收定支、收支平衡”的医保基金支付总原则下，“保基本、强基层、建机制”。例如，进一步完善药品和医疗服务价格形成的市场机制、健全医保经办机构源头参与机制和谈判机制等。
“应该鼓励更多社会力量参与基本医保经办服务。”朱俊生表示，经过两年发展，目前大病保险多由商业保险公司经办。他建议，政府和商业保险公司应秉持法治思维，进一步规范合同管理。在社保提供主体和方式上，可探索引入竞争模式。
此外，对于一些人士建议“将城乡医保和城镇职工医保打通，实现‘三险合一’”，褚福灵认为，由于城乡居民和职工收入差距较大，制度也存在差别，目前两种制度并存有其合理性。“随着职工和城乡居民收入差距缩小，二者整合的条件自然就成熟了。”褚福灵说。
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